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Versicherungsbedingungen für
die Auslands-Reisekrankenversicherung Delfin Travel
Stand: Oktober 2003
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§ 1 Der
Versicherungsschutz
§ 2 Der
Versicherungsvertrag
§ 3 Beginn und
örtlicher Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
§ 4 Umfang der
Leistungspflicht
§ 5 Einschränkung der
Leistungspflicht
§ 6 Auszahlung der
Versicherungsleistungen
§ 7 Ende des
Versicherungsschutzes
§ 8 Beitragszahlung
§ 9
Mitwirkungspflichten
§ 10 Folgen der
Verletzung von Mitwirkungspflichten
§ 11 Verjährung,
Klagefrist, Gerichtsstand
1. Während der ersten 42 Tage eines
Auslandsaufenthaltes besteht Versicherungsschutz für
die im Ausland medizinisch notwendige und
unaufschiebbare Heilbehandlung einer versicherten
Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen
(Versicherungsfall). Als Ausland gilt nicht das
Staatsgebiet, dessen Staatsangehörigkeit die
versicherte Person besitzt. Der Versicherungsfall
beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach
medizinischem Befund Behandlungen nicht mehr
erforderlich sind. Als Versicherungsfall gelten auch
Schwangerschaftskomplikationen, Fehlgeburt und Tod.
2. Der Versicherungsschutz verlängert sich bei
ärztlich nachgewiesener Transportunfähigkeit über
die 42 Tage hinaus, bis die Rückreise ohne
Gefährdung der Gesundheit angetreten werden kann.
1) Der Versicherungsvertrag kommt online zustande,
wenn die Beiträge von einem Konto des
Versicherungsnehmers per Lastschrift abgerufen
werden können. Der Vertrag muss vor Reisebeginn
abgeschlossen worden sein.
2) Versicherungsfähig sind Personen, die einen
ständigen Wohnsitz in Deutschland besitzen und sich
nicht ständig auf Reisen befinden.
3) Der Versicherungsvertrag wird zunächst für die
Dauer eines Jahres abgeschlossen und verlängert sich
jeweils um 1 Jahr, wenn er nicht vom
Versicherungsnehmer oder vom Versicherer zum Ende
des Versicherungsjahres mit einer Frist von einem
Monat schriftlich gekündigt wird. Das
Versicherungsjahr beginnt mit dem Ersten des Monats,
in dem die Versicherung abgeschlossen wird und endet
nach 12 Monaten.
1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem
Vertragsabschluss, jedoch nicht vor Zahlung des
Beitrages. Der Beitragszahlung steht die Erteilung
einer vollziehbaren Einzugsermächtigung gleich. Für
Versicherungsfälle, die vor Beginn des
Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht
geleistet.
2. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf alle
Staaten außerhalb Deutschlands mit Ausnahme
derjenigen, deren Staatsangehörigkeit die
versicherte Person besitzt.
1) Ambulante Heilbehandlung Kostenerstattung zu 100
% für
a) sämtliche medizinisch notwendige Leistungen der
Ärzte, die nach dem für das Ausland geltenden Recht
zur Heilbehandlung zugelassen sind.
b) Arznei- und Verbandmittel, die aufgrund
ärztlicher Verordnung aus einer offiziell
zugelassenen Abgabestelle (Apotheke) bezogen werden.
Nicht zu den Arznei- und Verbandmitteln zählen:
Lifestyle-Produkte wie z. B. Potenz-, Haarwuchs-
oder Gewichtsreduktionspräparate, Nähr- und
Stärkungsmittel, kosmetische Präparate. Diese gelten
selbst dann nicht als Arzneimittel, wenn sie
ärztlich verordnet wurden.
c) Physikalisch-medizinische Behandlungen wie
Krankengymnastik, Massagen, Inhalationen,
Wärmebehandlung, Elektro- und Lichttherapie durch
dazu qualifizierte Personen. Zu diesen Behandlungen
zählen nicht: Fitness- und Wellnessanwendungen sowie
Thermal-, Sauna- und ähnliche Bäder.
d) medizinisch notwendige Gehstützen und
Liegeschalen in einfacher Ausfertigung.
2) Stationäre Heilbehandlung Kostenerstattung zu 100
% für
a) sämtlich medizinisch notwendige Leistungen in
einem im Aufenthaltsland anerkannten Krankenhaus.
b) medizinisch notwendige Transporte zum und vom
nächstgelegenen, aus medizinischer Sicht geeigneten
Krankenhaus im Aufenthaltsland.
c) medizinisch notwendige Rücktransporte aus dem
Ausland zu einem geeigneten Krankenhaus in der
Bundesrepublik Deutschland. Voraussetzung hierfür
ist, daß Gefahr für Leib oder Leben besteht, im
Aufenthaltsland eine ausreichende medizinische
Versorgung nicht gewährleistet ist und der
Rücktransport deshalb von dem behandelnden Arzt im
Ausland angeordnet wird oder vorher von uns oder
einer von uns beauftragten Stelle genehmigt worden
ist. Die Kosten für eine Begleitperson, für die zum
Zeitpunkt des Rücktransportes beim Versicherer
ebenfalls Versicherungsschutz nach der
Reisekrankenversicherung Delfin Travel besteht,
fallen auch unter den Versicherungsschutz.
3) Zahnärztliche Behandlung Kostenerstattung zu 100
% für
Schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich
notwendiger Füllungen in einfacher Ausführung sowie
die Reparatur von Prothesen. Dazu zählen nicht:
Aufwendungen für Zahnersatz und Zahnkronen.
4) Sonstige Aufwendungen werden wie folgt
übernommen:
a) Überführungskosten bis
10.000 Euro. Überführungskosten sind die reinen
Transportkosten, die beim Tod einer versicherten
Person während der Reise unmittelbar durch
Überführung des Leichnams an den ständigen, vor
Beginn des Versicherungsschutzes vorhandenen
Wohnsitz entstehen.
b) Bestattungskosten im
Aufenthaltsland bis 5.000 Euro.
1) Keine Leistungspflicht besteht
a) für Heilbehandlungen, die der alleinige Grund
oder einer der Gründe für den Antritt der
Auslandsreise waren.
b) für Heilbehandlungen, von denen bei Reiseantritt
feststand, daß sie bei planmäßiger Durchführung der
Reise stattfinden mussten, es sei denn, dass die
Auslandsreise ausschließlich wegen des Todes des
Ehegatten oder eines Verwandten ersten Grades der
versicherten Person unternommen wurde.
c) für sämtliche Versicherungsfälle, die durch
Kriegsereignisse oder aktive Teilnahme an inneren
Unruhen verursacht worden sind.
d) für auf Vorsatz oder Sucht beruhenden Krankheiten
oder Unfälle einschließlich deren Folgen.
e) für Entbindung und Schwangerschaftsabbruch, die
Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen und
Fehlgeburten als erforderliche Heilbehandlung
unterliegen jedoch der Leistungspflicht.
f) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder
Kinder; nachgewiesene oder tariflich vorgesehene
Sachkosten werden erstattet.
g) für Behandlungen geistiger oder seelischer
Störungen und Erkrankungen sowie für Hypnose und
Psychotherapie.
j) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder
Verwahrung bedingte Behandlung oder Unterbringung.
2) Übersteigt eine Heilbehandlung das medizinisch
notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung
nicht angemessen, so wird die Erstattung auf einen
angemessenen Betrag herabgesetzt. Das gleiche gilt
bei der Anwendung von Untersuchungs- oder
Behandlungsmethoden, die im Aufenthaltsland weder an
wissenschaftlichen Hochschulen gelehrt noch in dort
öffentlichen Krankenhäusern üblicherweise
praktiziert werden.
3) Hat sich ein anderer Versicherer an den Kosten
beteiligt oder verweist ein anderer Versicherer die
versicherte Person auf die Geltendmachung von
Ansprüchen aus diesem Vertrag, wird wegen der
bestehenden Doppelversicherung nur der Teil
erstattet, der nach Anrechnung der Vorleistung aus
diesem Vertrag zu bezahlen wäre.
1) Die Leistungen werden an den Versicherungsnehmer
oder den Überbringer ordnungsgemäßer Nachweise
ausgezahlt. Ordnungsgemäß sind Nachweise in Form von
Originalrechnungen, die den Namen des
Rechnungsausstellers sowie den Vor- und Zunamen der
behandelten Personen tragen, Krankheitsbezeichnungen
enthalten und nach Behandlungsarten und
vorgenommenen Leistungen spezifiziert wurden. Hat
sich ein anderer Versicherer an den Kosten
beteiligt, sind Zweitschriften der Belege mit den
Erstattungsvermerken der anderen Versicherer
einzureichen. Rezepte sind zusammen mit den
Arztrechnungen, Rechnungen über Heilmittel gemeinsam
mit der Verordnung vorzulegen. Für die Erstattung
von Rücktransportkosten ist neben Belegen für die
Kosten des Rücktransportes die ärztliche
Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit
erforderlich. Überführungs- und Bestattungskosten
sind durch entsprechende Rechnungen, die amtliche
Sterbeurkunde und die ärztliche Bescheinigung der
Todesursache zu belegen.
2) Die in ausländischer Währung entstandenen
Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem
die Belege beim Versicherer eingehen, in die
Landeswährung der Bundesrepublik Deutschland
umgerechnet.
3) Kosten für besondere Überweisungsformen können
von den Leistungen abgezogen werden.
4) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne
unsere Zustimmung weder abgetreten noch verpfändet
werden.
Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende
Versicherungsfälle - mit dem Ablauf des
Versicherungsvertrages und vor dessen Ablauf, mit
Beendigung des Auslandsaufenthaltes. Er endet zudem
mit dem Ablauf des 42. Tages der Auslandsreise,
sofern nicht eine nachgewiesene Transportunfähigkeit
vorliegt, vgl. § 1 Abs. 2.
Der Beitrag beträgt pro
versicherte Person und Versicherungsjahr
4,92 Euro bis zum Alter 60
9,72 Euro vom Alter 61 bis zum Alter 70
19,56 Euro ab Alter 71.
Als Alter gilt die Differenz zwischen dem
Kalenderjahr, in dem das Versicherungsjahr beginnt,
und dem Geburtsjahr. Wird zu Beginn eines neuen
Versicherungsjahres die nächsthöhere Altersgruppe
erreicht, ist ab diesem Zeitpunkt der Beitrag dieser
Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag wird am 1. Tag
des jeweiligen Versicherungsjahres fällig und im
Rahmen der Einzugsermächtigung abgebucht.
1) Der Versicherungsnehmer und jede andere
mitversicherte Person hat auf Verlangen des
Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur
Feststellung des Versicherungsfalles oder des
Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist.
2) Der Versicherte ist verpflichtet, sich durch
einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen
zu lassen.
3) Außerdem ist die versicherte Person verpflichtet,
dem Versicherer die Einholung von erforderlichen
Auskünften zu ermöglichen (insbesondere durch
Erteilung einer
Schweigepflichtsentbindungserklärung).
1) Wird eine der in § 9 Abs. 1 und 2 beschriebenen
Mitwirkungspflichten verletzt, ist der Versicherer
von der Verpflichtung zur Leistung frei. Dies gilt
nicht, wenn die Verletzung weder auf Vorsatz noch
auf grober Fahrlässigkeit beruht. Bei grob
fahrlässiger Verletzung wird insoweit geleistet, als
die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung
des Versicherungsfalles noch Einfluss auf die
Feststellung oder den Umfang der Leistungen gehabt
hat.
2) Solange die in laut § 9 Abs. 3 erwähnten
Verpflichtungen nicht erfüllt werden, ruht die
Leistungspflicht des Versicherers.
1) Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren
in zwei Jahren, beginnend mit dem Schluss des
Jahres, in dem die Leistung fällig wird. Der
Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers wird mit
seiner Geltendmachung beim Versicherer und der
Beendigung gegebenenfalls notwendiger Erhebungen
fällig; es gilt als Fälligkeit, wenn der
Versicherungsnehmer seinen Anspruch nicht innerhalb
von 6 Monaten nach Beendigung der Reise beim
Versicherer einreicht.
2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem
Gericht am Sitz des Versicherers geltend gemacht
werden.
3) Der Versicherer kann Forderungen aus dem
Versicherungsvertrag bei dem zuständigen Gericht, an
dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz hat,
geltend machen.
4) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem
Recht.
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